糖尿病

JAMA:糖尿病诊断和治疗进展(1)

作者:张福奎 译 来源:中国医学论坛报 日期:2015-11-19
导读

         改善血糖控制,更好地管理其他已确定的糖尿病并发症危险因素,以及对心血管疾病和微血管并发症更为有效的治疗,已经为糖尿病人群带来了更为乐观的前景。这篇综述重点阐述糖尿病诊断和管理的最新进展,以及在预防和治疗方面依然存在的挑战。

关键字:  JAMA | 糖尿病 | 诊断 | 治疗 | 进展 

        意义 慢性病已经超过诸如感染等急性病,成为全世界过早死亡的主要原因。糖尿病是一种慢性变性代谢性疾病,在过去的30年内,已经达到流行的程度,全世界糖尿病患病人数接近4亿。

        观察和进展 该流行病主要是继发于日趋增多的久坐生活方式,以及引起2型糖尿病发生的、非常普遍的超重和肥胖。临床研究工作已制定出了糖尿病的预防策略,且这些预防策略被证明是有效的,美国糖尿病的年发病率有可能在30年来首次出现下降。糖尿病的长期并发症可引起严重的病残率和死亡率。一些减轻微血管和心血管疾病负担的方法同样也已获得了证实。

        结论和相关性 改善血糖控制,更好地管理其他已确定的糖尿病并发症危险因素,以及对心血管疾病和微血管并发症更为有效的治疗,已经为糖尿病人群带来了更为乐观的前景。这篇综述重点阐述糖尿病诊断和管理的最新进展,以及在预防和治疗方面依然存在的挑战。

   

        糖尿病在20世纪后期以及21世纪的流行,与社会、行为、子宫内和遗传学因素的综合影响相关,该病的流行是公共卫生目前最重要的挑战之一。尽管1型糖尿病的发病率在缓慢增加1,但其仅占美国糖尿病人群的不足5%。在全世界糖尿病病例中,2型糖尿病占绝大多数。美国有2800万人患有2型糖尿病,超过8000万人被认为糖尿病发病危险高,即处于被称之为糖尿病前期的一种状态2。在全世界范围内,据估计有超过3.5亿人患有2型糖尿病3。

        糖尿病是一种慢性变性疾病,可引起相对特异的多种长期并发症,这些并发症可影响眼、肾脏以及周围和自主神经系统4,所引起的视力丧失、终末期肾脏病和截肢成人病例,多于任何其他疾病引起的病例5。此外,1型和2型糖尿病均可使心血管疾病(CVD)发病危险增加2~5倍6。过去10年内,在糖尿病传统血管并发症的基础上,又添加了包括胰腺、肝脏、结直肠、子宫内膜和乳腺等一些癌症的危险增加7。据估算,美国每年的糖尿病和糖尿病前期经济负担达到了总共3220亿美元8,大部分是用于(治疗)并发症的费用,尽管药物治疗和监测的费用占总花费的比例近期已有增加9。

        本综述以过去5~10年内已开发和引入的诊断、预防和干预方法为重点。在目前糖尿病前期和2型糖尿病流行的背景下,识别这些血糖异常状态尤为重要,需要尽早进行干预,使预防和干预的有益效果最大化,基于此,本综述对这些进展进行了评估。

        诊断进展

        血糖检测的进展

        尽管糖尿病有许多相关代谢性紊乱,但诊断和管理过去一直依赖对全血、血浆或血清中循环葡萄糖水平的检测值,直到近期才检测毛细血管血或组织间液中的葡萄糖10。通过针刺手指,获取毛细血管血样本,对周围葡萄糖水平进行自身监测,尽管这不再是一种新的方法,但该方法彻底改变了1型糖尿病的治疗,并且也有助于2型糖尿病的管理。虽然这些检测所依赖的酶法一直没有改变,但是,检测设备已变得越来越小,检测越来越快,并且更加准确,尽管并非所有测量仪[包括经美国食品与药物管理局(FDA)批准的设备]的性能都达到可接受的水平11。

        连续性葡萄糖监测是检测葡萄糖水平的最新方法,该方法使用埋在患者皮下组织内、每3~7天更换1次的留置导管12。连续性葡萄糖监测设备每2~5分钟从组织间隙“吸取”液体,以检测葡萄糖水平,组织间液(葡萄糖)水平通常可反映静脉血或毛细血管(葡萄糖)水平,当餐后葡萄糖水平发生快速变化时,在平衡上会存在一些差异13。这些设备的每一代新产品所检测的结果都越来越准确14,连续葡萄糖监测已用于1型糖尿病的管理,并且也是研制人工胰腺必不可少的要素,目前,在2型糖尿病中,该方法被证实的作用(即使有也)很小。

        用糖化蛋白检测法对血糖的长期水平进行评估,已经应用了30年,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)最常用15。这些检测反映的是结合至蛋白质整个生命周期的平均葡萄糖水平。目前,HbA1c检测已经标准化16,是反映检测之前8~12周平均葡萄糖水平的可靠指标17。

        诊断进展

        1型糖尿病常见的临床表现为相对急性的严重高血糖所引起的多尿、多饮、体重减轻以及可能发生的酮症酸中毒,在临床上不应被忽视。1型糖尿病的诊断通常并不要求有葡萄糖水平临界点。另一方面,2型糖尿病的发病更加隐匿,葡萄糖水平呈缓慢升高,患者常常没有症状,要求有诊断性临界点,以确定哪些患者需要治疗,以及确定哪些人群发生2型糖尿病的危险高,以便进行针对性的预防。

        a基于美国糖尿病学会的推荐意见18。对于目标人群和筛查的频率,查看推荐意见。由于存在变异性,基于葡萄糖水平的诊断,需要在另一天进行确认检测,也建议采用基于HbA1c的确认诊断,但作者认为这并非必要。

        b血浆葡萄糖水平。空腹血液样本需要隔夜、空腹至少8个小时之后采集;OGTT是75-g口服葡萄糖耐量试验,空腹以及摄取葡萄糖2个小时后采集样本。

        c全国糖化血红蛋白标准化计划在http://www.ngsp.org,给出了一个关于可能干扰特定检测的血红蛋白病的详细清单。

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