糖尿病

JAMA:糖尿病诊断和治疗进展(2)

作者:张福奎 译 来源:中国医学论坛报 日期:2015-11-23
导读

         JAMA:糖尿病诊断和治疗进展(2)

关键字:  JAMA | 糖尿病 | 诊断 | 治疗进展 

        基础胰岛素

        基础胰岛素被设计为提供充足的、用于维持患者夜间及不进餐时接近正常葡萄糖水平的胰岛素,可以通过中效的中性鱼精蛋白锌(NPH)胰岛素提供,患者通常要在清晨及睡前应用,或者通过诸如甘精胰岛素或者地特胰岛素等超长效胰岛素提供,后者往往需要每日应用2次61,62。基础胰岛素的剂量通常是根据手指针刺空腹葡萄糖水平来确定。对1型糖尿病临床试验所进行的荟萃分析已表明,与NPH相比,甘精胰岛素与很微弱的HbA1c水平降幅(<0.1个百分点)相关,夜间和严重低血糖发生危险有一定程度的降低,严重低血糖的定义是需要他人帮助的低血糖发作63。尚不清楚长效类似物所带来的这些较小的优势,是否值得花费其大幅增加的费用。人们已设计研制出更新型的长效胰岛素,诸如最近提交报批的degludec64及最近已获批的U-300甘精胰岛素,它们分别可提供持续时间更长、稳定性更好、且浓度较高的胰岛素,以便用于较大剂量的治疗。现有的数据支持其在血糖控制方面具有非劣效性64,但无明显优势。这些新型基础胰岛素较高的花费仍是妨碍其应用的巨大障碍。

        胰岛素泵可以连续不断地给予速效(普通)或者超速效胰岛素类似物(后者更好),为1型糖尿病患者提供基础胰岛素治疗(图2)。胰岛素泵治疗的一大公认优势是给药的连续性,每个导管给予胰岛素的深度和位置完全相同,导管通常每3天更换1次。此外,在需要时,可经常对基础输送速度进行调整,以匹配1天之内胰岛素的需要,然而,如果胰岛素泵的持续给药有意或无意中断超过4~6个小时,则存在代谢控制迅速恶化的危险,包括酮症酸中毒。

        餐前胰岛素

        采用注射法或泵,进行餐前胰岛素推注,用于限制(否则就会发生的)进餐或零食后的葡萄糖水平偏移(图2)。根据患者的进餐量及食物成分、预期活动量和周围葡萄糖水平,对剂量进行调整,后者应用手指针刺毛细血管检测或连续性葡萄糖监测。自我监测常常需要在餐前和睡前进行,而且往往需要更加频繁地进行,以指导推注剂量的选择。

        要对餐前推注的时机进行设计,使胰岛素峰值效应与患者所摄入碳水化合物的吸收,及其所致的葡萄糖峰值相匹配。速效(普通)胰岛素在注射后30~45分钟开始起效,峰值效应大约出现在注射后120分钟,应在餐前30~45分钟给药。与普通胰岛素相比,所有较新型的超速效类似物的起效均明显更快,作用持续时间明显缩短60(图1),可以在进餐时应用,因而更为方便。对比较普通胰岛素与超速效类似物的临床试验所进行的荟萃分析,得出的结果并不一致。但是,一般而言,超速效胰岛素类似物仅与HbA1c略微降低(低~0.09%)相关,与严重低血糖或夜间低血糖的发生危险分别降低20%和49%65相关。在生活质量和患者满意度方面,不同的研究所得出的推定获益也并不一致。

        总体来说,与每日多次注射方案相比,胰岛素泵可以使HbA1c水平呈稍微降低66,患者生活质量提高66,67。但是,其在用药剂量灵活性方面的微弱益处,不如患者的偏好重要。因为患者需要每天24小时忍受胰岛素的输送,所以必须考虑他们是热衷于多次注射方案还是胰岛素泵治疗。

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