糖尿病

JAMA:老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗

作者:张福奎 译 来源:中国医学论坛报 日期:2016-01-05
导读

         对于健康状况复杂/中等或者非常复杂/差的老年患者,尽管强化治疗的危害可能超过获益,但在2001-2010年期间,大多数人仍达到了严格的血糖(控制)目标。他们中的大多数人接受胰岛素或磺脲类治疗,这可能会引起严重的低血糖。我们的调查结果表明,相当比例的老年糖尿病患者有可能被过度治疗。

        意义 对于患有多种严重并存疾病和功能受限的老年人,强化血糖控制的危害可能超过获益。

        目的 在老年糖尿病患者中,调查不同健康状况下的血糖控制水平,对糖尿病的潜在过度治疗流行率进行估计。

        设计、场所和参与者 对1288例来自2001-2010年(美国)全国健康和营养调查(NHANES)的老年糖尿病患者的数据进行横断面分析,这些患者有1次血红蛋白A1c(HbA1c)检测结果,年龄≥65岁。所有分析均包含复杂的调查设计,以便给出能代表(美国)全国的估计值。

        暴露 健康状况分类基于存在2种或以上的日常生活活动困难或者透析依赖,判定为非常复杂/差;基于有2种或以上的工具性日常生活活动困难,或存在3种或以上的慢性疾病,判定为复杂/中等;如果所有这些情况都不存在,则为相对健康。

        主要转归和检测指标 严格的血糖控制(HbA1c水平<7%),以及应用可能会导致低血糖的糖尿病药物(胰岛素或磺脲类)。

        结果 在1288例老年糖尿病患者中,50.7%[95%可信区间(CI)为46.6%~54.8%]、相当于(全国)310万例(95%CI为270~350万)相对健康,28.1%(95%CI为24.8%~31.5%)、相当于170万例(95%CI为140~200万)健康状况为复杂/中等,21.2%(95%CI为18.3%~24.4%)、相当于130万例(95%CI为110~150万)健康状况为非常复杂/差。在总体上,61.5%(95%CI为57.5%~65.3%)、相当于380万例(95%CI为340~420万)患者的HbA1c水平<7%,这个百分比在健康状况各级分类中并无差异:相对健康者中为62.8%(95%CI为56.9%~68.3%),健康状况复杂/中等者中为63.0%(95%CI为57.0%~68.6%),健康状况非常复杂/差者中为56.4%(95%CI为49.7%~62.9%,P=0.26)。在HbA1c水平<7%的老年人中,54.9%(95%CI为50.4%~59.3%)接受胰岛素或磺脲类治疗,(接受胰岛素或磺脲类治疗者的)百分比在健康状况各级分类中相似。在10年研究期间,下列比例无显著变化:HbA1c水平<7%的老年人比例(P=0.34),健康状况为复杂/中等或非常复杂/差、HbA1c水平<7%的比例(P=0.27),或者尽管健康状况复杂/中等或非常复杂/差、但仍接受胰岛素或磺脲类治疗、HbA1c水平<7%的比例(P=0.65)。

        结论和相关性 对于健康状况复杂/中等或者非常复杂/差的老年患者,尽管强化治疗的危害可能超过获益,但在2001-2010年期间,大多数人仍达到了严格的血糖(控制)目标。他们中的大多数人接受胰岛素或磺脲类治疗,这可能会引起严重的低血糖。我们的调查结果表明,相当比例的老年糖尿病患者有可能被过度治疗。

 

        照护老年糖尿病患者是一个重要的公共卫生和政策挑战。糖尿病的患病率高,年龄>65岁的成人中20%有已知的糖尿病诊断(在美国估计有780万人)1,与无糖尿病的同龄人相比,老年糖尿病患者发生微血管和心血管疾病、老年病况(例如跌倒、痴呆)和低血糖的危险较高。糖尿病流行程度如此之高,以至于其管理常常被作为医疗质量评估中的一种核心慢性疾病。

        在历史上,糖尿病照护的临床试验一直将老年患者排除在外,但是,近期有关血糖控制策略的试验已经纳入了年龄为60多岁和70多岁的患者2,3,这些试验已证实,短期内非常严格的血糖控制[追求糖化血红蛋白(A1c)<6.5%],使终末期微血管和心血管并发症减少甚微或没有减少,反而增加了低血糖发生危险,并且,在1项试验中,死亡危险增加2。随访研究已经表明,在接受了10年观察的患者中,强化血糖控制可能有长期的心血管获益4。

        这些结果提醒人们,糖尿病的自然史长,降低血糖可能在数年内不会产生获益。为某例患者选择最佳目标和治疗,需要知晓该患者目前处在他(或她)生命历程中的何处。与中年糖尿病患者相比,老年患者更可能患该病已超过10年,并且患有多种并存疾病和功能受损。来自决策分析以及观察性研究的证据表明,对于采用复杂治疗方案努力实现强化血糖控制来说,并存疾病和功能损害使其危险增加而获益减少5。

        老年糖尿病指南早就认识到并存疾病和功能损害的重要意义,并且已赞同根据(老年患者)健康状态、个体化制定糖尿病(血糖控制)目标和治疗的观念。2012年,美国糖尿病学会(ADA)指南强调,应基于预期寿命、自理能力和患者偏好,对糖尿病照护实施个体化6。

        ADA给出了一个框架,可根据健康状况对患者进行分层,将健康状况分类为健康、复杂或非常复杂,相应的A1c目标不同,分别为低于7.5%、低于8.0%和低于8.5%。

        在2015年3月的《美国医学会杂志?内科学》(JAMAInternalMedicine)上,利普斯卡等7采用(ADA的)这一框架,描述了(美国)全国健康和营养调查(NHANES)(2001-2010年)中,根据老年患者健康状况分类的糖尿病治疗强度,在总体上,老年患者达到A1c水平<7.0%的比例为61%,且健康状况3个分级之间并无差异。在A1c水平<7.0%的患者中,54.9%接受胰岛素或磺脲类治疗,并且这一比例在健康状况3个分级中相似(非常复杂患者中为60.0%)。该研究使人们确信,许多健康状况复杂的老年人接受了以达到很低葡萄糖水平为目标的药物治疗,这可能代表存在大量的过度治疗。

        有关过度治疗的定义,目前仍存在争议,这也是该研究最重要的局限性。这一争议反映在近期(不同)糖尿病照护指南之间所存在的重要差异中,ADA指南并未确定A1c的下限,甚至允许在A1c水平很低时继续治疗。相比之下,近期的2013年美国老年病学会(AGS)糖尿病治疗指南,为不同的健康状况分级确定了葡萄糖控制的下限(例如,“健康”:7.0%~7.5%)8。因此,对于1例服用格列吡嗪、A1c水平为6.5%、健康的75岁患者,如果根据ADA指南,就是治疗适度,但根据AGS指南,则会被视为过度治疗。

        利普斯卡等7报告的另外一个重要局限性,就是并不知道那些被视为过度治疗患者本人的治疗偏好。尽管治疗的获益较小,危险较高,但一些(健康状况)复杂的患者可能仍选择继续接受强化治疗。对于(健康状况)非常复杂患者,所给予的药物可能也反映了医师所面临的临床局限性。肾功能障碍被列为二甲双胍的一条禁忌证,这可能有助于解释胰岛素的高使用率。对于(健康状况)非常复杂的患者,如同利普斯卡等7所定义的,可能已经长期罹患糖尿病,β细胞功能差。在出现这种情况时,医师也可能感觉被迫使用胰岛素。

        尽管存在这些质疑,利普斯卡等7的分析提出了关于如何为日益增多的老年糖尿病患者人群提供照护的问题。考虑到糖尿病的自然史长及其并发症,(照护的)挑战是何时以及如何对照护和治疗目标的强度进行调整。近期被诊断为糖尿病、预期寿命较长的年轻患者,最有可能从强化葡萄糖控制中受益,然而,许多该类患者却仍然治疗不足。但为解决这些患者治疗不足所做的努力,反而可能会在无意中被应用到罹患多种慢性疾病老年患者的照护中,导致他们的过度治疗。

        为更好地满足老年糖尿病患者的治疗需求,需要进行更多研究,以确定对罹患多种慢性疾病最高龄患者进行强化、维持或去强化治疗的危险与获益。由于进行纳入患有多种慢性疾病、预期寿命缩短或认知障碍的老年糖尿病患者试验存在困难,为回答一些基本问题,观察性研究和对照试验均需要进行。应将这种研究扩展至决策支持工具的开发和研究,这种决策支持工具旨在帮助老年患者和他们的医师在对某个体的糖尿病照护目标定期进行重新评估时,考虑到并存疾病、功能状态和治疗偏好。

        对糖尿病照护质量的评估,也需要改革。尽管在糖尿病的绩效评价指标设计中,已将年龄>75岁的患者排除在外,但这些指标仍然鼓励一种强化文化,从而导致一些医师忽视了个体患者不断演变的健康状况。由于Medicare强化了医师报酬和照护质量之间的关联性,因此,为减少目前医师照护患有多种慢性疾病高龄患者过程中的冲突,使糖尿病的(医疗)绩效评价指标与实践指南协调一致具有重要意义。

        [JAMA2015,Vol314(12):1280-1281]

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