糖尿病

糖尿病与睡眠障碍的关系及诊治原则

作者:天津医科大学代谢病医院 任惠珠 常宝成 来源:中国医学论坛报 日期:2016-03-18
导读

         糖尿病与睡眠障碍的关系及诊治原则

        糖尿病可引发、加重睡眠障碍

        其机制包括:①糖尿病造成神经、内分泌、代谢和免疫系统功能紊乱及器官损伤,导致睡眠觉醒失衡;②糖尿病各种并发症所导致的躯体症状、精神疾病、社会心理或药物等因素影响睡眠,例如情感障碍、周围神经病变、皮肤瘙痒、下肢血管病变、不宁腿综合征等;③自主神经功能紊乱;④夜尿增多;⑤低血糖惊醒;⑥2型糖尿病伴发肥胖等导致阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。

        睡眠可通过调节糖代谢而作用于能量代谢过程

        当食物缺乏或饥饿时会引起睡眠减少,全睡眠剥夺也会导致饮食过量。

        睡眠中的糖代谢过程

        前半夜睡眠中,大脑糖代谢降低(约30%~40%),生长激素释放增多,而糖皮质激素生成减少,迷走神经紧张度增加,糖耐量降低,血糖升高,胰岛素也明显增加;后半夜睡眠中,胰岛素敏感性逐渐增强,糖耐量升高,血糖水平也朝着清晨的正常量进行性减少。这可能是由于觉醒状态和快速动眼睡眠(REM)阶段的血糖利用度比慢波睡眠阶段高所致,且睡眠早期分泌的糖皮质激素和胰岛素在后半夜也发挥一定降糖作用,最终使夜间血糖稳定在正常水平。

        睡眠障碍可导致糖代谢异常

        睡眠障碍主要包括睡眠结构紊乱、睡眠持续时间异常和OSA。

        睡眠结构紊乱可导致糖耐量降低以11例健康志愿者为研究对象,第1晚维持其正常完整睡眠,第2、3晚通过听觉及机械刺激改变其睡眠结构,使其处于片断化睡眠状态。结果发现,尽管3个晚上的睡眠时间相似(约7.5小时),但与第1晚的正常睡眠相比,第2、3晚的片断化睡眠使其慢波睡眠和REM均明显减少,瞌睡期则明显延长,胰岛素敏感性和葡萄糖处置能力也均较第1晚明显降低。

        睡眠持续时间异常导致糖代谢紊乱研究发现,睡眠持续时间异常与糖尿病发病间存在“U”型关系,持续睡眠时间小于7小时或大于9小时,均将导致糖尿病患病风险增加。与不伴睡眠障碍的2型糖尿病患者相比,伴有睡眠障碍的糖尿病患者,其胰岛素敏感性明显下降,空腹胰岛素和胰高糖素均明显升高,黎明现象的发生率也明显高于无睡眠障碍患者。

        睡眠时间异常导致糖代谢紊乱的机制包括:①睡眠限制时胰岛素敏感性降低;②睡眠限制时急性相胰岛素分泌受到抑制;③睡眠限制时,交感神经相对过度兴奋,夜间皮质醇浓度相应增加;④睡眠减少时内源性脑肠肽升高,而瘦素则显著减少,因此脑肠肽-瘦素的比值增加,从而促进食欲,增加体质量。

        OSA与糖代谢异常密切相关OSA主要表现为睡眠质量下降和睡眠持续时间减少,以间断性缺氧为主要特征。与无OSA的人群相比,OSA患者的糖尿病发病率增加2~4倍。

        OSA导致糖代谢异常的机制主要与其所导致的间断性缺氧以及高碳酸血症有关,缺氧可引起交感神经兴奋度增加。此外,间断缺氧还可以通过在血液循环过程中发生再氧合作用,产生活性氧簇,后者又会引起炎性因子释放,加重胰岛素抵抗,诱发糖尿病。

        此外,睡眠障碍导致糖代谢异常的机制还与下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度激活有关。限制睡眠后,皮质醇分泌增加,最高峰出现在被叫醒后,这种变化在女性表现得更为明显。另外,限制睡眠后,白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎性因子也明显升高,这些变化均会降低胰岛素敏感性。

        睡眠障碍的诊断

        睡眠史睡眠史是诊断最关键的一步,通常采用问卷调查表。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)适用于一般人睡眠质量的评估,经信度和效度检验,认为也适合中国患者应用,目前最常用。

        此外,也可参考其他量表,例如由中国心理卫生协会制定的睡眠状况自评量表(SRSS)、睡眠评价量表(ESS)和睡眠障碍评定量表(SDRS)等。

        用药史既往药物疗效有助于指导进一步诊治。

        精神疾病史确定是否有精神疾病。

        其他还应重点检查眼、耳、鼻、喉、颈部以及血压情况,其他辅助检查还包括多导睡眠图监测等。

        睡眠障碍的治疗

        治疗原则包括以下几点。

        ①解决入睡困难、维持中段睡眠、防止早醒;②尽量保持原有的睡眠生理结构;③改善患者的生活质量。治疗方法包括非药物治疗、药物治疗、物理治疗等。非药物治疗包括睡眠卫生教育、放松训练、刺激控制疗法和认知行为疗法。

        药物治疗

        治疗睡眠障碍的药物包括非处方药和处方药。

        非处方药其中最常用的是苯海拉明等抗组胺类药物,对这些药物疗效的评定尚缺乏系统性观察,且不良反应值得注意。

        处方药包括苯二氮类,例如艾司唑仑。该类药物可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间,副作用为逆行性遗忘、停药反应、头晕、嗜睡等。以唑吡坦为代表的新型非苯二氮类镇静催眠药因半衰期短,易于清除,不会引起白天的困倦感等而成为首选药物。

        此外,抗抑郁药能显著改善各项睡眠参数,短期应用疗效稳定,但缺乏长期研究资料。

        中药和芳香疗法中药(例如归脾汤合酸枣仁汤、茯楂枣仁汤)和芳香疗法(薰衣草、甘菊、香水树)也具有一定改善睡眠效果的作用。

        其他

        其他治疗手段还包括电疗法、磁疗法、声疗法等物理治疗。

        褪黑素是松果体分泌的能调整昼夜节律的激素,能有效治疗昼夜节律紊乱。但是褪黑素长期使用的安全性仍不清楚。

        糖尿病睡眠障碍患者治疗要点

        对于糖尿病患者,一方面,应积极控制高血糖,减少各种并发症的发生发展,进而减少对睡眠质量的不利影响;同时,也应注意预防低血糖,以避免因低血糖惊醒导致的睡眠质量下降。另外,对于合并睡眠障碍的糖尿病患者,应积极改善其睡眠质量,以减少睡眠障碍对血糖控制的不利影响,特别是对于空腹血糖控制不佳的患者,应注意判断是否与其睡眠障碍有关。随着生活方式的改变,疾病谱也在悄然发生着变化。

        糖尿病、睡眠障碍等的发生率快速增加,而糖尿病与睡眠障碍间又相互影响,因此,糖尿病患者的睡眠障碍问题值得临床医生关注。

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