糖尿病

类固醇糖尿病患者降糖方案的选择

作者:糖医网 来源:糖医网 日期:2017-03-17
导读

          患者男,84岁,因“发现血糖升高8年,血糖控制不佳2个月”入院。既往有肾病综合征26年,长期口服糖皮质激素,现用醋酸泼尼松龙片30mg qd+吗替麦考酚酯胶囊3粒bid。白癜风及冠心病病史20余年,高血压和胆囊结石病史10余年,糖尿病和丙肝病史8年,7年前行阑尾手术治疗,6年前因结肠良性肿瘤行手术治疗;腹主动脉夹层病史6年,脑梗死病史4年,脂肪肝、贫血、骨质疏松症2个月。其父因糖尿病去世。近2个月因频发低血糖,最低至3.4mmol/L,入院治疗。

        点评专家:中日友好医院内分泌代谢中心主任 杨文英教授

        病例摘要:

        患者男,84岁,因“发现血糖升高8年,血糖控制不佳2个月”入院。既往有肾病综合征26年,长期口服糖皮质激素,现用醋酸泼尼松龙片30mg qd+吗替麦考酚酯胶囊3粒bid。白癜风及冠心病病史20余年,高血压和胆囊结石病史10余年,糖尿病和丙肝病史8年,7年前行阑尾手术治疗,6年前因结肠良性肿瘤行手术治疗;腹主动脉夹层病史6年,脑梗死病史4年,脂肪肝、贫血、骨质疏松症2个月。其父因糖尿病去世。近2个月因频发低血糖,最低至3.4mmol/L,入院治疗。

        查:身高 175cm,体重 68kg,BMI 22.2Kg/m2,BP 160 /90mmHg,空腹血糖8.8mmol/L,HbA1c 8.5%,糖化白蛋白22.60%,RBC 3.23*1012/L,PLT 120*109/L,ALB 31.80g/L,γ-GT 87.00U/L,BUN 5.01mmol/L,Cr 53.10umol/L,β2微球蛋白 3.90mg/L,空腹C肽3.39ng/ml,餐后2h C肽6.63ng/ml,尿蛋白2+,尿糖1+,病理管型 0.13u/L,24小时尿蛋白定量分别为3.030g/24h,3.234g/24h,纤维蛋白原1.400g/L,凝血酶时间21.80秒,抗凝血酶Ⅲ 74.40%,心电图示:窦性心律不齐,完全性右束支传导阻滞,左前分支阻滞。心脏彩超示:二尖瓣返流(轻),三尖瓣返流(轻),主动脉瓣返流(轻),少量心包积液,左室舒张功能减低(Ⅰ级)。双肾多发囊肿,前列腺增生伴多发钙化。右侧股骨头无菌性坏死。糖尿病并发症的检查:双侧颈动脉可见多发斑块,眼底示视网膜可见微血管瘤,点状出血及渗出。

        诊断:糖尿病;糖尿病视网膜病变背景型;肾病综合征,微小病变性肾病;高血压病3级,极高危组;冠心病,稳定型心绞痛,心律失常-完全性右束支传导阻滞,房性期前收缩;脑梗死;脂肪肝;腹主动脉夹层;丙型病毒性肝炎;颈动脉粥样硬化症;右侧股骨头坏死。

        治疗:给予门冬胰岛素早16u,午16u,晚28u餐前皮下注射,血糖仍不稳定,伴小腿肌肉酸痛,麻木瘙痒感。碳酸钙D3 600mgqd,骨化三醇0.25ug bid口服补钙,羟苯磺酸钙 500mg tid,阿托伐他汀20mg晚一次口服,空腹血糖波动于6.8-8.9mmol/L之间,餐后2h血糖波动于10.2-13.7mmol/L之间。

        核心讨论问题:

        1.高龄糖尿病患者合并症及并发症多,长期应用激素治疗,晚餐后血糖升高明显,患者胰岛素用量大,注射次数很多,低血糖风险大,此治疗方案是否合适?

        2.糖尿病患者采用激素治疗的临床经验?

        专家在线点评概述:

        1.患者因微小肾病导致肾病综合征,病史26年,长期激素治疗。糖尿病发病8年,在激素治疗期间的血糖谱(空腹较好,以下午和晚餐前后血糖难控制为主)和内生胰岛功能(正常)都非常像类固醇性糖尿病。而且眼底病变只处于背景期,肾脏病变虽有大量蛋白尿,但肾功能正常,不符合糖尿病肾病的改变,所以患者治疗的主要矛盾在肾病综合征。规范诊断顺序应该是:1.肾病综合征(微小肾病),2.糖尿病(类固醇糖尿病为主),3.股骨头坏死,4.冠心病,等等。因为疾病的诊断顺序很重要,代表治疗以哪种疾病风险为主。

        该患者首先应解决肾病综合征的问题,需要免疫抑制剂间断性治疗,既往治疗26年,尽管没有治愈,但目前肾功能仍正常,说明治疗有效,只是目前激素的剂量能否将大量蛋白尿减少,需要与肾内科商量是否增加激素剂量。类固醇性糖尿病特点为空腹血糖好控制,因为一般早晨顿服激素,其对血糖的影响在后半夜会消失,此类患者往往不需要基础胰岛素,空腹血糖也能控制在合理范围。患者属于高龄,虽然脏器衰竭没有到后期,但血糖没必要控制严格,HbA1c控制在7.5-8%即可,防止低血糖出现,故目前方案不用更改。

        2.如果是50-60岁的患者,可以尝试在早上注射1针中效胰岛素帮助控制晚餐前和晚餐后血糖,剂量调定好后,即可减少晚餐前胰岛素剂量,夜间也不容易发生低血糖。总之,类固醇性糖尿病患者在类固醇使用期间,血糖的管理和早晨顿服的激素量呈正相关。由于长期激素的副作用使股骨头坏死,容易发生骨折,目前已应用钙片和骨化三醇,维持血钙水平,还可以考虑加用二磷酸盐,以抑制破骨,帮助骨质疏松的治疗。

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