糖尿病

高血糖危象,你怕了吗?!

作者:伊文 来源: 医学界内分泌频道 日期:2017-06-27
导读

         临床上,有很多糖尿病患者未能得到及时诊断尤其是以高血糖危象为首发症状的就诊者,若诊疗不及时会有生命危险。 高血糖危象主要包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)及高血糖高渗状态(HHS) ,它的诱因有哪些?该如何诊断和治疗呢?今天我们将进行详细讲解。 哪些因素会诱发高血糖危象? 1. 糖尿病相关因素: 新发糖尿病、病情控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障等。 2. 急性疾病: 感染(最常见诱因)、心肌梗死、

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        临床上,有很多糖尿病患者未能得到及时诊断——尤其是以高血糖危象为首发症状的就诊者,若诊疗不及时会有生命危险。

        高血糖危象主要包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)及高血糖高渗状态(HHS) ,它的诱因有哪些?该如何诊断和治疗呢?今天我们将进行详细讲解。

哪些因素会诱发高血糖危象?

1. 糖尿病相关因素:

        新发糖尿病、病情控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障等。

2. 急性疾病:

        感染(最常见诱因)、心肌梗死、 急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾衰等。

3. 药物:

        噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、苯妥英钠、糖皮质激素、利巴韦林、顺铂、L-门冬酰胺、生长抑素、静脉营养、酒精、可卡因、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂等。

4. 特殊生理:

        经期、妊娠、精神创伤、大量进食等。

高血糖危象该如何诊断?

        临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者,尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者,不论有无糖尿病病史,均应想到本病的可能性。

        另外,诊断时应注意以下几点:

        ①DKA常呈急性发病,发病很快;HHS发病缓慢,历经数日到数周。

        ②DKA患者常见恶心、呕吐和弥漫性腹痛(>50%),但HHS患者罕见。对腹痛患者需认真分析,因为腹痛既可以是DKA的结果,也可能是DKA的诱因(尤其在年轻患者);如果脱水和代谢性酸中毒纠正后,腹痛仍不缓解,则需进一步检查。

        ③与DKA相比,HHS失水更为严重、神经精神症状更为突出;HHS还可表现为局灶神经症状(偏盲和偏瘫)及占位性表现(局灶性或广泛性)。

2. 鉴别诊断

        高血糖危象主要与以下疾病进行鉴别(鉴别要点见图2):

        ①糖尿病酮症:在DKA发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段,可以仅表现为酮症;

        ②其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、乳酸性酸中毒;

        ③其他疾病所致昏迷:脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。

        补液,是治疗的第一要务!

        一旦发生高血糖危象,需尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症。

1. 补液治疗

        第一个24小时内,输液总量约4000-5000ml ,严重失水者可达6000-8000ml(不同时段补液量见图3);补液时,需根据出入量、实验室指标及临床表现等来判断补液效果;DKA血糖11.1mmol/L、HHS血糖16.7mmol/L左右时,开始输入5%葡萄糖溶液并继续胰岛素治疗。

2. 胰岛素治疗

        ①治疗轻-中度的DKA患者时,可以采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法;

        ②当DKA或HHS缓解,患者可以进食时,应该开始常规皮下注射胰岛素方案;在停止静脉输入胰岛素前1-2小时进行8U胰岛素皮下注射。若患者无法进食,推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。

        ③未用过胰岛素的患者,起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。

3. 补钾治疗

        ①为防止发生低钾血症,在血钾<5.2 mmol/L时,并有足够尿量(>40ml/h)的前提下,应开始补钾;一般在每1L输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g,以保证血钾在正常水平。

        ② 静脉补钾停止后改为氯化钾1~3 g/d口服1周。

        ③发现血钾<3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗。

4. 补碱治疗

        ①pH<6.9的成年患者进行补碱治疗;

        ②补碱方法为NaHCO3 8.4g及氯化钾 0.8g配于400ml无菌用水(等渗等张液)中,以200ml/h速度滴注至少2小时,直至pH>7.0;此后,静脉血pH应该每2小时测定一次,直到pH维持在7.0以上。如果需要,治疗应该每2h重复进行一次。

        ③pH≥6.9的患者无需进行碳酸氢盐治疗,休克时类外;警惕补碱后易出现低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等不利影响。

5. 磷酸盐治疗

        ①大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制,对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者可以补充磷酸盐。如需要,可以将磷酸钾4.2-6.4g 加入输液中。

        ②在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。

6. 治疗监测

        ①建议进行持续地实验室监测:前4-6小时的每小时血糖及血酮水平,随后每2-4小时检测一次电解质和HCO3- 含量,每4小时检测血尿素氮和血肌酐水平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。

        ②不能检测血酮时,用尿酮代替,但是有滞后;重症病人需加强HCO3- 检测;严重肾功能不全时尿酮排除障碍,出现假阴性。

        专家提示:

        除了采取以上措施,治疗中还应该注意:①血浆渗透压下降的速度应≤3 mOsm/L/h,目标值为285~295 mOsm/L;②警惕脑水肿、急性肾衰、低血糖、血栓形成的发生。

        另外,由于高血糖危象的危险性很高,预防工作尤为重要。对于糖尿病患者来讲,长期坚持严格血糖控制是预防的最有效措施;还要避免一些高血糖危象的诱因,如预防感染、应激情况;处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系;提高对本病的认识,以做到早识别、早诊断、早治疗。

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