糖尿病

糖尿病患者,减肥减出“心”毛病?

作者:伊文 来源: 医学界内分泌频道 日期:2017-08-09
导读

         一直以来,许多糖尿病患者都觉得,控制了体重就能百病不侵。 但近来,却有研究人员发出了不同的声音:别光顾着减肥,而忽视了心血管病! 什么?体重干预的结果有好有坏? 美国糖尿病患者健康行动(Look Action for Health in Diabetes, Look AHEAD)的最新分析指出,并非体重减轻,就一定能扼住命运的咽喉。 经近10年干预和长期随访,糖尿病控制一般或较差(HbA1c6.

关键字:  糖尿病 

        一直以来,许多糖尿病患者都觉得,控制了体重就能百病不侵。

        但近来,却有研究人员发出了不同的声音:别光顾着减肥,而忽视了心血管病!

        什么?体重干预的结果有好有坏?

        美国糖尿病患者健康行动(Look Action for Health in Diabetes, Look AHEAD)的最新分析指出,并非体重减轻,就一定能扼住“命运的咽喉”。

        经近10年干预和长期随访,糖尿病控制一般或较差(HbA1c≥6.8%)、糖尿病控制与自我健康报告均良好(HbA1c<6.8%、SF-36≥48)者因生活方式干预而减轻体重而使心血管获益,这部分患者占5145位受试者的85%;尽管如此,其余15%糖尿病病情稳定但自我健康报告不佳(HbA1c<6.8%、SF-36<48)者,在随访过程中却不同程度地经历了心血管事件。

        图1. 体重减轻人群中心血管事件发生与HbA1c水平、SF-36得分的关系(来源:Look Action for Health in Diabetes)

        这一结果推翻了其在2012年被终止时给出的结论。当时,这些过重或肥胖的2型糖尿病患者被随机分到干预组或对照组:干预组高强度地转变生活方式,对照组则仅给予常规治疗。同时观察一系列指标,以及非致死性心梗或卒中、心绞痛所致入院、死亡等的发生情况。

        虽然大多数患者体重减轻、体力增强、生活质量提高,但就心血管意外来说,两组在发生率上并无显著差异。因此当时,研究人员倾向于认为,对该人群的生活方式进行强化干预,如高频率的授课咨询、高强度的体能锻炼,并不能使心血管明显获益。

        但当时即有研究者提出,虽然结果不尽人意,但可能只是时间问题,只要持续观察,就有望发现不同亚组对于干预反应的差异。所以项目终止后,随访并未停止。这5年来的数据,让不死心的研究人员们有了一开始提到的意外发现:

        体重的获益可能存在于以下两种人群:一种是糖化血红蛋白控制很差的人群;另一种是糖化血红蛋白控制良好且自我健康状况良好的人群。而对于血糖控制良好但自我健康状况评估较差的人来说,一味减重未必是有利于心血管健康的好选择。

        那么,为什么体重干预的结果有好有坏呢?

        有声音猜测,这可能与2型糖尿病本身的复杂性有关。因为病因、发病机制的复杂,目前对于2型糖尿病亚型的阐述尚无定论。而病因病机、亚型的差异,可能就是不同患者对体重干预的反应有好有坏的原因。

        “肥胖悖论”是个什么鬼?

        改变生活方式、控制体重能够预防糖尿病,这一点争议不大。但体重变化对于心血管并发症的影响,却一直众说纷纭。

        PROactive(吡格列酮对2型糖尿病大血管事件的前瞻性研究)的结果显示,导致心血管疾病事件增加的危险因素竟是体重降低而非体重增加!

        人人避之不及的肥胖忽然没那么可怕了?这就不得不提到Doehner等人的“肥胖悖论”:对于2型糖尿病患者,特定情况下的体重增加反而能带来心血管获益。

        这是个什么理?学者们这样解释:

        图2. 体重增加使糖尿病患者心血管获益的可能机制

        患慢性病是“打持久战”,身体耗能增加,肥胖人群可以通过分解脂肪的“库存”来满足需求;

        脂肪组织有抗炎作用,能够减少氧化应激和炎症反应,保护心肌;

        脂肪组织利用自身特性,消除人体产生的脂溶性废物及有害产物;

        脂肪组织分泌的一些脂肪因子有利于心血管健康。

        糖尿病患者该不该减肥?听听指南怎么说

        看到这里,可能有糖尿病友要问:既然控制体重又苦又累,还不一定对心血管好,我这肥就不减了?

        还真不能“放弃治疗”!在我国2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》中,营养调整、运动锻炼仍然是重要的体重管理措施。

        对于糖尿病肥胖患者,减肥的意义可不仅仅是练出人鱼线、马甲线,在朋友圈里上传个自拍。对他们来说,减肥意味着糖化血红蛋白(HbA1c)的降低、“三高”的控制,和远期并发症的预防。减肥已经明确的好处有很多,关于体重与心血管疾病的研究又太少,“因噎废食”太不值得!

        当然了,以上的研究结论虽只是一家之言,对我们的临床工作者却有一定的价值。每位糖尿病患者都有自身的特点,他们需要的是个性化、动态化的治疗方案。

        拿运动治疗来说,并不是所有人都满足适应证;即使适合,对运动量的耐受程度也各不相同;能够耐受的患者,在长期执行医嘱的过程中,还面临着血糖水平、心肺功能、血管情况的不断改变。

        因此,评估-监测-再评估-再监测是十分必要的,包含高强度生活方式干预的方案应慎重给出。体重控制是法宝,关键看谁用得妙。

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