糖尿病

糖尿病肾病≠糖尿病+慢性肾脏疾病

作者: 伊文 来源: 中国糖尿病医生 日期:2017-10-19
导读

         为规范我国糖尿病肾脏病(DKD)的早期筛查与诊断,提高内分泌专科医生对DKD的认识,中华医学会内分泌病学分会组织内分泌与肾脏病学专家编写了《中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识》,为内分泌专科医生诊治DKD提供重要指导。四川大学内分泌教授对共识进行了详细解读。 规范DKD的诊断流程及诊断标准 DKD的临床诊断依据 至少具备以下2条中的1条:①能够肯定高血糖与慢性肾脏病(CKD)的因果关系或高血糖

关键字:  糖尿病肾病 

        为规范我国糖尿病肾脏病(DKD)的早期筛查与诊断,提高内分泌专科医生对DKD的认识,中华医学会内分泌病学分会组织内分泌与肾脏病学专家编写了《中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识》,为内分泌专科医生诊治DKD提供重要指导。四川大学内分泌教授对共识进行了详细解读。

        规范DKD的诊断流程及诊断标准

        DKD的临床诊断依据

        至少具备以下2条中的1条:①能够肯定高血糖与慢性肾脏病(CKD)的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。②已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病(DM)特征性的肾脏损害的病理学证据,DKD诊断可确立。

        DKD诊断需注意两点

        ①DKD的诊断与DM分型无关,无论是1型糖尿病(T1DM)还是2型糖尿病(T2DM)导致的DKD,其临床和病理学特征、发病机制以及管理原则基本相似。②鉴于DM的肾脏损害累及全肾,共识建议完整的DKD诊断应该包括肾小球病变(临床分期参照2012年KDIGO指南,诊断用G1~5、A1~3表示,G代表eGFR分期,A代表尿白蛋白排泄分期)、肾小管病变、肾脏形态、肾血管4个方面。

        强调DKD肾脏受损的评估

        当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估,如果只关注肾小球的问题,则易导致漏诊。

        DKD肾小球受累的评估

        肾小球受累可分为临床分期与病理分期。

        临床分期:共识推荐使用2012年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-GFR-白蛋白尿分期。

        病理分期:目前DKD患者一般无须作病理诊断,若已获得肾脏穿刺活检标本,建议进行肾小球病理分级。共识推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的DKD肾小球病理分级标准,将DKD肾小球病变分为4级。

        DKD肾小管受累的临床评估

        研究发现,肾小管损伤在DKD早期即可出现,且可先于肾小球病变。

        肾脏形态评估

        为了全面评估DKD同时排除non-DKD,推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。以肾脏超声作为首选。

        肾动脉评估

        当患者出现肾功能进行性下降时,需警惕存在肾动脉狭窄。推荐选用核磁共振血管造影(MRA)和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。

        其他损害

        如与代谢相关的小动脉性肾硬化与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿,与缺血有关的肾乳头坏死等。

        重视DKD肾脏之外其他病变的评估

        心脑血管疾病(CCVD)及风险

        对于DKD患者,至少每年评估1次CCVD风险。评估普通DM患者CCVD病变的原则和方法在G1~4期患者中也同样适用,但DKD患者需使用造影剂时应充分权衡利弊。G5期患者存在活动受限,不建议使用平板运动心电图来评估冠心病,可选用影像学的药物负荷试验(多巴酚丁胺、潘生丁)。

        营养状态

        合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。共识推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。当GFR<60 ml/(min·1.73 m2)时,发生营养不良的风险明显增高,因此建议将此定为筛查的起始时机,监测频率应根据营养不良风险而定。

        当GFR<60 ml/(min·1.73 m2)时,还需对CCVD、营养不良以外的其他CKD并发症进行评估。

        患者需使用造影剂时应充分权衡利弊

        患者在行肾脏影像学检查时应充分评估造影剂的不良反应。DM是造影剂肾病(RCN)加重的危险因素,可通过如下策略减少RCN的发生:①选用等渗型或非离子型造影剂;②尽可能使用最低剂量;③检查前停用潜在肾毒性药物;④检查前后及检查中充分水化。对于DM合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。

        推荐DM患者应早期筛查是CKD及DKD

        肾小球受累的早期筛查

        筛查时机:①T1DM患者病程≥5年;②T2DM患者确诊时;③无CKD者每年1次筛查。

        筛查指标:①任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白与肌酐比值(ACR)评估尿白蛋白排泄;②测量血肌酐值,并计算估计肾小球滤过滤(eGFR)。

        注意事项:①尿白蛋白排泄的受多种生理或病理因素的影响,如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染(尤其是泌尿系统感染)、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。②推荐DKD的诊断或A期时应当以3~6月内的2~3次ACR结果作为基础。

        肾小管受累的早期筛查

        筛查时机:推荐对G3a~5 A1期DKD患者,即尿白蛋白阴性的DKD患者,进行肾小管受累的筛查。

        筛查指标:推荐采用任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α1微球蛋白等,不同的指标可以反应肾小管不同节段的情况。

        注意事项:排除影响因素,依据2-3次结果综合判定。

        肾脏血管受累的早期筛查

        可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况,测量肾微小动脉血流参数,包括收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等。

        建议及时转诊

        共识推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为:①DM患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病non-DKD;②肾病综合征等大量蛋白尿;③患者出现明显的CKD并发症,内分泌专科医生管理困难;④疾病进入终末期,eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)。

        综上,随着DM的流行,DKD也逐渐成为DM控制的一大障碍。有效地预防DM仍然是降低DKD发病率的基石。共识推荐对于初次就诊的DM患者,内分泌专科医生都应该筛查每位患者是否存在CKD。对于DM伴CKD患者,内分泌专科医生应全面考虑其CKD的原因,主要包括DKD、non-DKD以及DKD合并non-DKD,切忌将DM伴CKD患者全部归因于DKD。诊断DKD需要肯定高血糖与CKD的关系,或排除了non-DKD,或已有明确的病理检查结果。对于已确诊为DKD的患者,应该评估其全肾以及肾脏以外的其他病变情况。遇到DKD肾脏损害原因不明或难以处理者,应及时转诊肾脏内科。

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