糖尿病

【CDS2017】纪立农教授:讲证据!论2型糖尿病起始单药或联合之“争”

作者:佚名 来源:医学界内分泌频道 日期:2017-12-22
导读

         11月24日,在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议(CDS2017)的“热点争鸣:血糖达标的策略选择及重要性探讨”专场,北京大学人民医院纪立农教授从最新中国临床证据出发,以《血糖达标的策略:2型糖尿病起始治疗》为题,讲述了他的看法。

        注意,此文不讲理论,只讲“新鲜”出炉的中国证据。干货很多,请各位糖尿病医生注意“消化”呦~(文末有总结表)

        在讲述此文前,请大家跟随小编模拟一个临床常见的场景:

        一名中年大叔前段时间体检刚发现患有2型糖尿病,经过生活方式干预2个月,自测血糖偏高,来到你的专科门诊寻求诊治。

        经过检查发现,他的糖化血红蛋白(HbA1c)8.0%,该患者既往没有其他特殊疾病。这时候你给他的建议可能是:

        类似这样的临床问题,可能你每天都会遇到:当患者血糖基线较高(如HbA1c7.5%-11.0%)时,到底该如何制定初始降糖方案?究竟是按照往常规范单用足量量二甲双胍,还是低剂量二甲双胍联合DPP-4抑制剂,以寻求因药物作用靶点不同而带来的可能获益?

        11月24日,在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议(CDS2017)的“热点争鸣:血糖达标的策略选择及重要性探讨”专场,北京大学人民医院纪立农教授从最新中国临床证据出发,以《血糖达标的策略:2型糖尿病起始治疗》为题,讲述了他的看法。

图:纪立农教授现场演讲

        1

        单药之争:二甲双胍相比DPP-4抑制剂明显更优

        首先我们来看第一个临床问题:若患者选用单药起始治疗,是应该选用低剂量(或高剂量)二甲双胍?还是单用DPP-4抑制剂?

        2016年,纪立农教授团队发表的研究[1]比较了二甲双胍与西格列汀单药起始治疗24周的疗效与安全性。结果发现,除去安慰剂效应,西格列汀100 mg/d组HbA1c较基线下降0.40%,二甲双胍1000 mg/d组下降0.70%,1700 mg/d组下降0.97%,提示二甲双胍无论剂量大小,其降糖疗效都优于西格列汀。

图:二甲双胍与西格列汀单药的降糖疗效比较

        2017年,纪教授团队最新研究[2]显示,阿格列汀12.5 mg BID 26周治疗后其HbA1c较基线下降幅度劣于二甲双胍500 mg BID(-0.74% Vs -1.17%)。

        同样在今年,中国人民解放军总医院母义明教授团队的最新研究[3]也指出,在亚洲初始血糖高基线患者中,利格列汀5 mg QD治疗24周后其HbA1c较基线下降幅度同样劣于二甲双胍500 mg BID和1000 mg BID(-1.29% Vs -1.64% Vs -2.07%)。

        小结

        单药比较,DPP-4抑制剂降糖疗效弱于低剂量和高剂量二甲双胍。因此对于单药治疗患者,高剂量二甲双胍应作为常规起始治疗。

        2

        “低剂量双胍”联合Vs单药:疗效基本相当,但单药更减重

        单药问题解决了,接下来我们来看最常见的临床困惑:对于初始血糖水平较高的患者,是用高剂量的二甲双胍方案(每日1700 mg及更高),还是改用低剂量二甲双胍与DPP-4抑制剂联合治疗?同样,纪教授展示了我国的最新研究证据:

        在第1个问题里提到的纪教授团队研究[2]中,阿格列汀12.5 mg BID联合二甲双胍500mg BID与单用二甲双胍500mg BID相比,HbA1c自基线的降幅前组更大,但无统计学显著差异(-1.53% Vs -1.17%, P=0.103)。请注意,此处单药组是低剂量二甲双胍,若增大剂量则二组之间差异应该会更小。

图:阿格列汀联合小剂量二甲双胍与单用小剂量二甲双胍的降糖疗效对比

        此外,无论是西格列汀还是利格列汀,联合低剂量二甲双胍也与单用高剂量二甲双胍组在前期研究中显示无显著疗效差异:西格列汀100 mg/d+二甲双胍1000 mg/d与二甲双胍1700 mg/d相比24周HbA1c降幅基本相当(-1.08% Vs -0.97%)[1];利格列汀2.5 mg+二甲双胍500mg BID与二甲双胍1000mg BID的24周HbA1c降幅基本相当(-2.15% Vs -2.07%)[3]。

        除上述3项研究证据外,纪教授还现场展示了其研究团队“新鲜出炉”的meta分析结果。研究者汇总了关于“低剂量双胍“联合组与单药组比较的国内外文献,得到如下初步结果(文章尚未发表,不代表最终研究数据,仅供参考):

        1.降糖疗效:HbA1c方面,中国人群联合组较单药组平均更下降0.06%,但无统计学差异。空腹血糖方面,两组没有差别。餐后血糖方面,联合组改善更明显。

        2.体重:单药组体重下降幅度显著优于联合组,且中国人和欧美人群的结果一致。

        3.胃肠道不良反应:联合组的确风险更低。

        4.低血糖:两组无显著差别。

        小结

        DPP-4抑制剂联合低剂量二甲双胍与高剂量二甲双胍单药方案相比,降糖疗效及低血糖发生率无显著差别,前者减重效果更弱,但胃肠道副作用更少。

        3

        “高剂量双胍”联用Vs单药:前者并无显著额外获益

        既然改用低剂量二甲双胍与DPP-4抑制剂的疗效似乎并不比二甲双胍单药更加突出,那么问题来了:如果换用高剂量二甲双胍与DPP-4抑制剂联合呢?从以下我国研究中我们也同样能找到答案:

        首先,西格列汀100 mg/d+二甲双胍1700 mg/d与二甲双胍1700 mg/d相比,前者24周HbA1c降幅的确下降更明显(-1.24% Vs -0.97%,P<0.050)[1]。

        但是纪教授在演讲中强调指出,事实上在该研究中单药组有一例患者在治疗后出现了HbA1c的明显升高,但因为原因未知而未剔除该数据。如果将此数据剔除,两组之间的降糖幅度无显著统计学差异。

        在母义明教授的上述2017最新研究[3]中,利格列汀2.5 mg+二甲双胍1000mg BID 与二甲双胍1000mg BID的降糖疗效没有显著差别(HbA1c24周降幅:-2.29% Vs -2.07%)。

        最近,中国人民解放军总医院窦京涛教授等人对沙格列汀联合高剂量二甲双胍与二甲双胍单药进行了对比[4],结果发现,沙格列汀+二甲双胍2000 mg/d的24周HbA1c降幅达3.0%,而二甲双胍2000 mg/d组降幅为2.8%。纪教授指出,尽管两组之间存在统计学意义的显著差异,但二者经24周降糖治疗的HbA1c差距仅为0.2%,其临床意义值得商榷。

图:沙格列汀联合高剂量二甲双胍与单用沙格列汀或高剂量二甲双胍的降糖疗效对比

        同样,在上述纪教授团队尚未发表的meta分析中也对两组进行了比较(不代表最终研究数据,仅供参考):

        1.降糖幅度:高剂量二甲双胍联合DPP-4抑制剂较单用高剂量二甲双胍的平均HbA1c降幅更明显,但二者在中国人群研究中的差距仅为0.22%左右,似乎不如欧美人群的差异更明显(约0.52%)。

        2.体重:中国人群联用组减重效果更差,与单药组相差0.58 kg,但欧美人群的差异不明显。

        3.胃肠道不良反应:无显著区别。

        4.低血糖:同样无显著差别。

        小结

        DPP-4抑制剂联合高剂量二甲双胍,尽管其血糖控制程度优于高剂量二甲双胍,但meta分析显示中国人群的两组疗效差异似乎不大,且前者体重控制程度不如后者理想。

        因此,对于需要进行联合治疗的患者,DPP-4抑制剂联合高剂量二甲双胍额外获益有限,临床上需结合患者情况进行个体化决策。

        表:以上研究数据汇总

        看完这篇文章,对于文章开头的临床情景,你的降糖方案选择有变化么?欢迎留言!

        参考文献:

        1Ji L, et al. J Diabetes Investig. 2016; 7(5):727-36

        2Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Jan 11.

        3Mu Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 124:48-56

        4Dou J, et al. Diabets Obes Metab. 2017 Sep 19

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