糖尿病

看看20多年的糖尿病 到底有多闹心!

作者:伊文 来源:内分泌系统疾病 日期:2018-05-16
导读

          病例介绍 主诉 发现糖尿病20余年,尿毒症1年,高热、意识不清1天。 现病史 第1次住院情况:患者主因发现糖尿病20年,畏食、恶心半年,活动后胸闷伴大汗半小时入院。入院查体:BP 140/60mmHg,贫血貌,呼吸微促,半卧位,口唇、甲床苍白,两肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,两肺下部可闻及哮鸣音,心率100次/分,心音低,律齐,无杂音,腹软,双下肢无水肿。B超示:双肾萎缩,肾皮质受损。胸片示:心脏增大,两侧胸腔积液,血常规:HGB 58g/L,NE%81

关键字:  糖尿病 

        病例介绍

        主诉 发现糖尿病20余年,尿毒症1年,高热、意识不清1天。

        现病史 第1次住院情况:患者主因发现糖尿病20年,畏食、恶心半年,活动后胸闷伴大汗半小时入院。入院查体:BP 140/60mmHg,贫血貌,呼吸微促,半卧位,口唇、甲床苍白,两肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,两肺下部可闻及哮鸣音,心率100次/分,心音低,律齐,无杂音,腹软,双下肢无水肿。B超示:双肾萎缩,肾皮质受损。胸片示:心脏增大,两侧胸腔积液,血常规:HGB 58g/L,NE%81﹒8%,生化全项:ALB 27﹒1g/L,CO218﹒8mmol/L,Crea 513﹒3μmol/L,血糖10.58mmol/L。诊断:①2型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能不全,尿毒症期,糖尿病性心脏病,心功能Ⅳ级,糖尿病脑血管病变;②肺部感染。入院后给予血液透析治疗,输血、清蛋白纠正贫血及低蛋白血症,改善肾功能等综合治疗,病情好转后出院。

        第2、3次住院情况:患者第2次住院是为了进行规律血液透析治疗。第3次住院是因为突然出现口角向左侧歪斜,左侧肢体活动障碍,头CT示:右侧额深、基底节及双侧半卵圆中心脑梗死、脑白质脱髓鞘、脑萎缩,以急性脑梗死收入院,给予改善脑循环及抗凝治疗,同时规律透析、降压、调节血糖等综合治疗好转后出院。

        本次住院情况:患者出院后规律透析治疗。1天前患者出现高热、意识不清、体温高达40.0℃,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等症状,于社区医院使用抗菌药及退热药(具体用药不详)症状无好转。今日凌晨出现昏迷,意识不清,测血压200/100mmHg,血糖极高测不出,急诊以“①2型糖尿病:糖尿病肾病、慢性肾衰、尿毒症、脑梗死;②上呼吸道感染。”收入院。患者自发病以来神志不清、发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,大便正常,无小便。

        既往史 既往体健。无肝炎、结核病史,无外伤手术史。预防接种史不详。

        家族史 家族中无高血压、糖尿病等遗传性疾病病及传染病史。

        个人史 无烟、酒等不良嗜好。

        既往用药史 入院前规律透析治疗。

        过敏史 无药物及食物过敏史。

        【体格检查】

        一般状况 女性,72岁,卧位,发育正常,营养较差。神志模糊,查体欠合作。

        生命体征 T 39﹒5℃,P 104次/分,R 26次/分,BP 180/100mmHg。

        皮肤 全身皮肤干燥、弹性差,皮肤黏膜无黄染及皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

        五官 头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,睑结膜苍白,双侧瞳孔直径约5mm,对光反射存在。耳鼻检查无异常。口唇干燥、无发绀,伸舌张口不配合。

        颈部 颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张,未触及肿大淋巴结。

        胸部 胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

        心脏 心前区无隆起,心尖搏动明显,叩心界不大,心率104次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音。

        腹部 腹部平坦,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝于肋下5c m可触及,脾肋下未及。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。

        四肢 脊柱、四肢无畸形,肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动差。

        神经系统 生理反射存在,双巴氏征阴性。病理征未引出。

        辅助检查

        1﹒血糖47.2mmol/L,尿酮体(-)。

        2﹒电解质Na133.0mmol/L,K 4﹒7mmol/L,Cl 96﹒3mmol/L,CO27﹒2mmol/L。

        3﹒肾功能BUN 30﹒7mmol/L,Crea 797﹒3μmol/L,尿酸605.0μmol/L。

        4﹒血常规WBC 11﹒6 ×109/L,NEUT 8﹒6 ×109/L,RBC 2﹒84 ×1012/L,HGB 99g/L。

        5﹒血气分析p H7.239,PCO214﹒7mmHg,PO280﹒9mmHg,HCO3-6﹒1mmol/L,BE -21.3mmol/L。

        入院诊断

        1﹒2型糖尿病 ①高渗性非酮症糖尿病昏迷;②糖尿病肾病:肾衰竭期(尿毒症期);③糖尿病心脏病;④糖尿病脑血管病。

        2﹒上呼吸道感染。

        诊疗经过 患者诊断明确,入院后立即给予吸氧,降糖,控制血压,纠正贫血、低蛋白血症,防治电解质紊乱及控制感染、改善脑循环等综合治疗,初始医嘱如下:

        注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.0g +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid

        注射用双黄连3.6g +0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd

        注射用复合辅酶200U+胞二磷胆碱注射液0.5g+10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液3U+5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

        患者入院后意识模糊,根据化验结果计算,患者体内渗透压为2 ×(Na+K)+血糖+尿素氮=353.3mOsm/kg?H2O,体内有效渗透压为2 ×(Na+K)+血糖=322.6mOsm/kg?H2O。考虑患者为糖尿病高渗性非酮症性昏迷,但是患者为肾衰竭(尿毒症期),不能大量补液,故急诊给予血液透析治疗,透析后患者意识清醒,但是仍然不能正常进食水,根据患者的进食量临时给予胰岛素降糖治疗。患者同时存在代谢性酸中毒(肾衰竭所致),间断给予碳酸氢钠静脉滴注;患者一般情况差,间断输红细胞及清蛋白支持治疗。病情相对平稳后给予常规的血透治疗。床头胸片示:考虑肺部感染。给予静脉应用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗;治疗15天后患者一般情况好转,血糖相对平稳后出院。

        出院诊断

        1﹒2型糖尿病 ①高渗性高血糖状态;②糖尿病肾病:肾衰竭期(尿毒症期);③糖尿病心脏病;④糖尿病脑血管病。

        2﹒肺炎。

        病例特点与诊断要点

        1﹒患者曾诊断为2型糖尿病 ①糖尿病肾病;②慢性肾功能不全:尿毒症期;③糖尿病性心脏病;④糖尿病脑血管病变。多次住院透析治疗。本次入院前1天前患者出现高热、意识不清、体温高达40.0℃,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等症状,于社区医院使用抗菌药及退热药(具体用药不详)症状无好转。今日凌晨出现昏迷,意识不清,测血压200/100mmHg,血糖极高测不出,为进一步诊治收住院。

        2﹒体内渗透压为2 ×(Na +K)+血糖+尿素氮=353.3mOsm/kg ?H2O;体内有效渗透压为2 ×(Na +K)+血糖=322.6mOsm/kg ?H2O。

        3﹒尿常规示酮体(-)。

        4﹒胸片 肺部感染。

        用药分析与药学监护

        1﹒补液降糖治疗

        (1)补液:

        该患者诊断高血糖高渗性非酮症昏迷,脱水明显,所以积极进行了补液治疗。

        补液种类方面,首先给予了0.9%氯化钠注射液的补充;补液速度是先快后慢,以尽快纠正患者的脱水状态和高渗状态。但患者为糖尿病肾病终末期、肾衰竭,同时有糖尿病心脏病,所以补液过程中兼顾心肾功能,在静脉补液的同时,采用了血液透析,促进尿素氮、肌酐的排出。

        (2)小剂量胰岛素静脉滴注降低血糖:

        患者血糖高达47.2mmol/L,所以在补液扩容的同时,静脉应用了胰岛素治疗以降低血糖,降低血渗透压,改善患者的神经系统症状,恢复脑功能。胰岛素的应用原则为小剂量持续静脉滴注,即0.1U/(kg ?h),并在输液过程中每2小时监测1次血糖,以防止血糖下降过快,继之血渗透压下降,出现脑水肿。

        2﹒抗感染治疗

        呼吸系统感染是糖尿病患者常见的感染,包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺脓肿等非特异性感染以及特异性感染如肺结核等,其中以肺部感染发病率和死亡率最高。临床症状与患者的年龄、糖尿病病程、血糖水平、机体状况相关。血糖控制不佳的糖尿病患者、老年糖尿病患者缺少非糖尿病患者呼吸道感染时的典型症状,肺部感染时可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、畏寒、发热等症状,部分患者无典型临床表现;化脓性感染、败血症明显高于非糖尿病患者。常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、军团菌、大肠杆菌、假单胞菌属、厌氧菌,有时可为病毒感染或支原体等其他病原体所致。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。体格检查可发现咽喉部充血,扁桃体肿大,呼吸音增粗及干湿啰音,甚至可出现胸腔积液。痰革兰染色、细菌培养、胸片、血常规检查有助于诊断和鉴别诊断。

        糖尿病并发感染应及时发现和治疗,即使轻微的感染也不可忽视。在强调糖尿病治疗的同时,应及早采取积极有效的抗感染措施。总体原则是在积极控制代谢紊乱尤其是高血糖的同时,尽快选用有效抗菌药物控制感染,并彻底清除感染灶。糖尿病合并较严重感染时,如不及时处理,可导致昏迷。故一般病情较急,常不能等待细菌培养等检查结果,因此在采集血、尿、痰、脓液及其他分泌物标本后应尽快进行抗菌药物治疗。在获得培养结果之前,应尽早根据病情结合临床经验选用合理的抗菌药物进行治疗。

        患者病情重,同时合并呼吸道感染(肺炎),所以在补液、小剂量胰岛素治疗的基础上,给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。

        头孢哌酮舒巴坦钠为广谱抗菌药物,杀死敏感菌同时也会影响其他非敏感菌以及真菌,造成二重感染或者抗菌药腹泻,长时间应用易引起伪膜性肠炎,导致腹泻、腹痛等症状,用药期间注意监测患者的大便量及大便性质。长期使用还可导致低凝血酶原血症或出血。用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。头孢哌酮化学结构中含有甲硫四氮唑侧链,可抑制乙醛去氢酶的活性,使血中乙醛积聚,出现嗜睡、幻觉等戒酒硫样反应。因此在用药期间和停药后5天内,患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。

        3﹒透析治疗

        患者本次住院前已经明确诊断糖尿病肾病、肾衰竭,一直维持透析治疗,所以住院后继续血液透析治疗。

        4﹒纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

        患者住院后血气分析提示代谢性酸中毒,在上述治疗的基础上间断给予了碳酸氢钠,纠正酸中毒。患者酮体阴性,所以代谢性酸中毒不考虑糖尿病酮症,其酸中毒为肾衰竭造成。

        5﹒营养支持治疗

        患者并发症多,病情严重,一般情况差,有低蛋白血症,同时存在感染,因此营养支持疗法对患者康复也是非常重要的,所以积极补充了清蛋白和红细胞。

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