糖尿病

拿走不谢!如何解救“糖尿病酮症酸中毒”

作者:伊文 来源:内分泌系统疾病 日期:2018-05-16
导读

         59岁男性,主诉多尿、多饮2个月,恶心、呕吐2天,意识不清半天。入院诊断为2型糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者发生酮症的常见诱因有哪些?发病机制为何?糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查有哪些?如何补液和应用胰岛素治疗?不同患者,尤其是老年和心功能不全患者补液过程中应注意哪些事项?

关键字:  糖尿病酮症 

        59岁男性,主诉多尿、多饮2个月,恶心、呕吐2天,意识不清半天。入院诊断为2型糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者发生酮症的常见诱因有哪些?发病机制为何?糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查有哪些?如何补液和应用胰岛素治疗?不同患者,尤其是老年和心功能不全患者补液过程中应注意哪些事项?

        病例介绍

        主诉 多尿、多饮2个月,恶心、呕吐2天,意识不清半天。

        现病史 患者缘于2个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,伴体重下降,约5kg,未予以重视。2天前因感冒出现肌肉酸痛,伴头晕、恶心、呕吐,为非喷射性,呕吐物为胃内容物,按上感输液治疗(具体不详)。半天前出现意识不清、烦躁,就诊于当地医院,测随机血糖28 mmol/L,尿酮(3 +),给予补液消酮治疗无好转,为了进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神、饮食欠佳,睡眠欠佳,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛、腹泻,述排黑便3次,约250ml,大、小便无失禁,无发热,无抽搐,无反酸、烧心、胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰。

        既往史 既往高血压7年,最高达190/100mmHg,间断服用降压0号,平素未监测血压。无冠心病史,无肝炎、结核病史,无重大外伤、手术史,无输血史。预防接种史不详。

        家族史 无家族性遗传病及传染病史。

        个人史 吸烟史15年,约20支/d,无饮酒史,无其他不良嗜好。

        既往用药史 入院前曾给予药物治疗,具体药名及剂量不详。

        过敏史 无药物及食物过敏史。

        【体格检查】

        一般状况 男性,59岁,身高173c m,体重70kg,发育正常,营养中等。意识模糊,查体欠合作。

        生命体征 T 37﹒6℃,P 140次/分,R 25次/分,BP 160/95 mmHg。

        皮肤 全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

        五官 头颅无畸形,眼窝塌陷,眼睑无水肿,球结膜轻度充血,睑结膜无充血或苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇干燥。咽无充血,扁桃体无肿大。

        颈部 颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软,气管居中,甲状腺不大。

        胸部 胸廓对称,双侧呼吸动度一致,无皮下气肿,胸骨无压痛,触觉语颤均等,无增强或减弱,叩诊过清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及湿啰音。

        心脏 心前区无隆起,触无震颤,心界不大,心率140次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

        腹部 腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹压痛,肝脾肋下未及,无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

        四肢 脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿,双足背动脉搏动可。

        神经系统 生理反射存在,双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

        辅助检查

        1﹒入院随机血糖12.6mmol/L(当时正在静脉滴注氯化钠注射液250ml加胰岛素6U治疗),尿酮(3 +)。

        2﹒血气分析p H7.28,PCO219﹒2mmHg,PO293﹒1mmHg。

        3﹒血常规WBC 12﹒3 ×109/L,NE%83﹒6%,NEUT 10﹒3 ×109/L。

        4﹒肝功能ALT 69U/L,GGT 59U/L。

        5﹒糖化血红蛋白11.9%。

        6﹒便常规+潜血 黑色软稀便,潜血(+)。

        7﹒胸片(当地)示肺气肿,右下肺部感染。

        8﹒心电图示左室高电压。

        入院诊断

        1﹒2型糖尿病 酮症酸中毒。

        2﹒右下肺炎。

        3﹒高血压3级,很高危。

        诊疗经过 患者入院后给予内科Ⅰ级护理,初始医嘱如下:

        持续低流量吸氧

        盐酸贝那普利片10mg qd po

        苯磺酸氨氯地平片5mg qd po

        酒石酸美托洛尔片12.5mg bid po

        10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液6U +0.9%氯化钠注射液250ml(当地转入时正在静脉滴注的药物)

        20%甘露醇注射液125ml ivgtt即刻

        注射用头孢呋辛2.25g+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt bid

        注射用泮托拉唑40mg +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid

        患者住院时血糖已降至13.9mmol/L以下,所以及时将氯化钠注射液更换为2 ∶1极化液(10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液6U +5%葡萄糖注射液250ml)静脉滴注。因为患者有感染的应激因素,对胰岛素不敏感,而且有多年的高血压病史,血压控制不理想,已经存在心脏的损伤,表现为左心室肥厚、左室高电压、心率增快,所以在补液过程中将液体速度控制在40滴/min,并适当增加了葡萄糖注射液中胰岛素的比例,同时动态监测血糖的变化,以避免由氯化钠注射液改为葡萄糖注射液后血糖反弹,再次快速上升,但也要预防因胰岛素比例过大造成的低血糖,还要预防因液体输注过快,增加心肌负荷,使已经损伤的心肌雪上加霜,诱发心力衰竭。

        经过补液、小剂量胰岛素静脉注射及营养支持抗感染去除诱因治疗,第2天复查血气分析,患者的代谢性酸中毒纠正,酮体转阴,血糖波动在8~12mmol/L之间,恶心、呕吐减轻,所以停止了静脉胰岛素应用,减少了静脉补液量。为了减轻心脏负担,鼓励患者尽量消化道补液,进食,但患者食欲较差,考虑与酸中毒后酸性产物蓄积及低钾(K 2﹒91mmol/L)所致肠蠕动慢有关,给予10%氯化钾注射液及氯化钾缓释片补钾治疗,并加用了胃动力药多潘立酮片。

        患者意识不清,随着脱水和酸中毒的纠正、酮症的消失、血糖的下降而恢复正常,住院期间曾因意识不清请神经内科会诊,并做脑电图和头CT,脑电图为轻度广泛异常,CT未见异常,除外了神经科因素引起的意识不清,考虑患者意识不清为代谢因素所致。

        经过补液,应用胰岛素治疗,患者食欲好转,血糖基本接近正常,血压经调整药物后维持在130~140/80~90mmHg。

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