糖尿病

美国医师协会发布2型糖尿病糖化血红蛋白的最佳目标

作者:伊文 来源: jama 日期:2018-06-10
导读

         【对于2型糖尿病患者来说,平均糖化蛋白的最佳目标是什么?】对于2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)目标这一问题,医疗机构在新的指导方针上意见不一。美国医师学会(ACP)发布了最新的指导声明,该声明关注的是药物对血糖的控制。该声明称,临床医生应该制定个性化的目标,针对大多数2型糖尿病患者,达到7%至8%的糖化血红蛋白水平。

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        【对于2型糖尿病患者来说,平均糖化蛋白的最佳目标是什么?】对于2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)目标这一问题,医疗机构在新的指导方针上意见不一。美国医师学会(ACP)发布了最新的指导声明,该声明关注的是药物对血糖的控制。该声明称,临床医生应该制定个性化的目标,针对大多数2型糖尿病患者,达到7%至8%的糖化血红蛋白水平。

        美国糖尿病协会(ADA)通常建议糖化血红蛋白的目标低于7%,而美国临床内分泌学家协会(AACE)则建议,如果能够安全实现,甚至应该更严格地控制6.5%或更低。糖化血红蛋白检测提供了过去2到3个月血糖水平的估计值,广泛应用于临床。没有糖尿病的人正常的糖化血红蛋白水平低于5.7%。

        在通过药物治疗评估强化糖化血红蛋白靶点的临床试验证据时,ACP委员会在发布其有争议的指导意见之前,权衡了降低微血管和大血管并发症风险的益处,副作用、治疗负担和成本。

        ACP的指导声明发表在《内科医学年鉴》上,对美国和欧洲其他卫生组织现有的6项指导方针进行了质量分析,并总结了其中经常提到的5项以治疗为目标的临床试验和后续研究。该声明的6位作者各自独立审查和评分准则,他们使用了一种已建立的评估工具,该评估工具考虑了开发的严密性、涉众参与和编辑独立性等因素。

        美国退伍军人事务部和国防部的最高得分指导方针强调共同决策,建议应该强调目标范围,而不是固定目标水平。AACE指南指数最低,6名ACP小组成员都不推荐这一指数,而ADA指南则排在倒数第二。

        在发布新指南的几天内,ADA和AACE以及美国糖尿病教育工作者协会和内分泌学会表示,他们强烈反对在联合新闻发布会上提出更高的目标,这些团体也不同意ACP的新指导,即对糖化血红蛋白值持续低于6.5%的患者减少药物治疗。

        根据ACP的分析,强化血糖控制对2型糖尿病患者的主要好处是减少了微血管事件的风险,例如通过眼科筛查检测到的视网膜病变或由蛋白尿的发展或进展确定的肾病,有可能改善失明、肾衰竭或截肢的风险。

        但是,也有很多研究表明,尿液中白蛋白水平下降或提高眼科检查很难找到证据证明肾衰竭或失明的风险。与此同时,强化血糖控制也会带来严重的风险。最好的例子是来自ACCORD的试验,该试验比较了标准疗法和强化疗法对2型糖尿病患者心血管事件的影响。一年后,强化治疗组的糖化血红蛋白的中位数为6.4%,而标准治疗组为7.5%。在3.5年的记录中,接受强化治疗的患者在主要心血管事件方面的表现并不好,出现严重低血糖和更高的心血管和全因死亡率的风险增加,导致研究人员提前结束试验。

        来自俄勒冈健康与科学大学的医生们亲眼目睹了患者长期高血糖的后果,但他们也目睹了许多患者与低血糖的后果作斗争。他们表示,为达到低于7%的糖化血红蛋白水平所做的努力也可能导致生活质量差的患者负担过重,这对于管理多种慢性疾病的患者来说尤其如此,因此,我们必须非常注意生活质量的利弊权衡。

        在不远的将来,更新的糖尿病药物和设备可能会改变利弊的平衡。就如今而言,解决这一矛盾的最佳方案就是个性化治疗,新发病的糖尿病患者,如果是年轻的,或者是健康的,应该在早期开始进行严格的血糖控制。ADA和AACE最担心的就是这一组患者的放松目标,尤其是新发2型糖尿病的增加和年轻人群的增加。

        大多数2型糖尿病患者并不年轻,也不健康。在2300万被诊断患有糖尿病的成年人中,只有大约300万人年龄在45岁以下,1000万人年龄在65岁以上。超过半数的糖尿病患者至少还有一种慢性疾病。最重要的是,ACP指导强调个性化目标,糖化血红蛋白目标低于7%,对于一小部分预计至少能再活15年的健康患者来说是合适的,除了用数不清的药物来控制这一目标之外,更应该鼓励患者通过饮食和生活方式改变来实现血糖控制。

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