胸心外科

从血脂异常指南,剖析从强效降脂到强化降脂理念变迁

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2020-12-08
导读

         血胆固醇是冠心病发病最为重要的危险因素,降脂治疗是ASCVD防治的重要措施,他汀类药物作为降脂治疗的基石药物,却有不耐受、大剂量的不良反应、剂量翻倍但降脂作用不翻倍等局限性,对于此,最新发布的2019 ESC/EAS血脂异常指南在降脂靶目标、新型降脂药物使用、ACS等极高危人群降脂治疗方案等方面均做了较大幅度更新,提出了需要早期或者迅速强化降脂的一系列推荐。 这些更新和推荐会给我国心血管领域医生

关键字:  血脂异常 

        血胆固醇是冠心病发病最为重要的危险因素,降脂治疗是ASCVD防治的重要措施,他汀类药物作为降脂治疗的基石药物,却有不耐受、大剂量的不良反应、剂量翻倍但降脂作用不翻倍等局限性,对于此,最新发布的2019 ESC/EAS血脂异常指南在降脂靶目标、新型降脂药物使用、ACS等极高危人群降脂治疗方案等方面均做了较大幅度更新,提出了需要早期或者迅速强化降脂的一系列推荐。

        这些更新和推荐会给我国心血管领域医生带来怎样的启示,又会对我国高脂血症患者的管理产生怎样的影响?在长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏病学大会2020(GW-ICC/AHS.20)在线召开期间,由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授主持,中南大学湘雅二医院赵水平教授和北京大学人民医院陈红教授在第一直播间就最新发布的2019 ESC/EAS血脂异常指南进行了探讨。

        陈桢玥教授:2019 ESC/EAS血脂异常指南不仅重新定义了极高危和高危人群,同时把LDL-C的目标值再次刷新,进入1450时代,即血脂降至1.4 mmol/L,同时达到50%的降幅。那么,目标值越来越低会给临床医生和患者带来怎样的挑战和利好?

        赵水平教授:经过多年的大量研究证实,血中胆固醇,主要是LDL-C进入血管壁才会产生动脉粥样硬化。对此,其根本性的防治措施就是使血管壁中没有胆固醇,因此,需要阻止胆固醇进入血管壁或促使进入血管壁的胆固醇排出或降低血中的浓度从而使进入减少。虽然采取了一系列措施防止胆固醇进入血管壁,但效果与降低胆固醇的益处相距甚远。因此,更强调降脂带来的益处且被大规模临床试验所证实。而新的ESC/EAS指南也将目标值从1.8 mmol/L降到了1.4 mmol/L,且被反复证明不会产生脑出血、癌症、老年性痴呆等障碍。因此,目前最新ESC/EAS指南推荐降到1.4 mmol/L不会产生严重疾病或心理障碍。

        陈桢玥教授:新指南将目标值降至1450循证证据是否充分?是否有证据支持降得更低,未来降脂目标值会到多少?

        陈红教授:将胆固醇降低至低于1450,甚至到1.0 mmol/l,从目前的荟萃结果看,在心血管领域是获益的。但在心血管外的其他方面,如神经系统、维生素合成、营养等方面还存在争议。人处于复杂的状态,在不同状态下需要不同身体素质支撑,因此对于到底目标值降到多低合适,可能需要多学科的综合研究。

        陈桢玥教授:强化他汀不等同于强化降脂,受限于他汀的6原则和剂量增大不良反应增多,大剂量或高强度他汀在中国人群的应用受到一定限制。在临床实践中,您如何平衡降脂的获益和安全性?

        陈红教授:降脂应该是向靶目标值靠近,而不是越来越远。新指南将靶目标值设定为1450是有循证证据的。对于中国人群,大部分用中等剂量他汀就能够达标,这与临床实践一致。对于大剂量他汀,它是会增加不良反应发生几率,但并不等于100%发生。因此,对于他汀降脂的获益和安全性,一要有循证证据。二要根据不同的危险分层来设定目标值,能用中等剂量就绝不用大剂量。三要平衡获益和安全性,除考虑剂量问题外,还需要关注多种药物的联合使用以及细胞色素P450系统的影响,即在能够达标基础上,尽量选择不同的CYP3A4亚型,然后尽量避免不良反应。

        陈桢玥教授:由于自身冠心病及其他危险因素的存在,通常 ASCVD患者用药较多,对此,是选择循证证据较多的普伐他汀,还是其他,您是如何考虑的?

        赵水平教授:选择他汀受临床医生的用药习惯、医生所获得的相关知识以及企业所做的相关推广影响。从理论上而言,普伐他汀与其他他汀或降脂药物处于同一级别,但从循证证据而言,普伐他汀所做临床试验最多、循证证据最足,应优先考虑。普伐他汀是水溶性药物,不通过血脑屏障,不会对脑部的一些功能,如睡眠等产生影响;不进入其他组织器官,如肌肉等,使肌病发生率较低;不经过肝脏细胞色素P450酶系的代谢,当多药联合时,不会形成竞争而使药物代谢减慢、血浓度增加进而产生新发糖尿病、睡眠障碍等不良反应,具有一定的优势。再加上40 mg的临床常规用量,使剂量和安全性都得到了充分保障。

        陈桢玥教授:根据知晓率低、控制率低、达标率低的中国血脂管理现状,如何使胆固醇理论能够被接受和将LDL-C降得低一些好一些等概念切实落实到临床医生的诊疗工作中,作为亚专业的从业人员能够做些什么?

        赵水平教授:一要教育患者改善生活方式,如减少胆固醇摄入、增加运动、控制体重等。二要告诉患者如何正确使用降脂药物使血脂达到目标值。目前,对于降脂,联合用药已是大势所趋,今后选择降脂药物不是说哪个好用哪个,而是需要考虑如何联合才能使患者既能耐受,又没有不良反应,血脂又达标。

        陈桢玥教授:对于血脂管理,有人认为联合治疗应该分三步走,先他汀、再依折麦布、再PCSK9,但有的人也认为不应拘泥于这样三步走,那在临床实践中,您是如何认为的?

        陈红教授:联合用药是一个趋势,不同作用靶点的药物可能会起到事半功倍的效果。他汀从4S研究开始,证据最足,观察年限最长,应作为联合用药的基础。目前指南推荐的主要联合是他汀加依折麦布、他汀加PCSK9。Improve、ODYSSE、SPIRE1、SPIRE2、FOURIER等研究证实,他汀加依折麦布、他汀加PCSK9能够进一步降低LDL-C水平,并可显着减少心血管事件。但在使用过程中,当联合用药将血脂降得过低,此时可以减少他汀剂量,并密切观察PCSK9的疗效。

        陈桢玥教授:赵水平教授和陈红教授结合最新欧洲指南和中国临床实践,探讨了适合中国人群的强化降脂策略。他们指出,降脂治疗要强调危险分层,脱离危险分层的降脂治疗是不科学的。强调是目标值的强化,而不是剂量的强化。中国指南推荐中等强度他汀作为起始治疗可能是考虑安全性以及中国人群基线比较低的情况,因此,不管是单用他汀还是联合治疗,在临床选择时都希望患者能够安全达标,应选择循证证据比较充分的他汀,如普伐他汀。降脂治疗应坚持长期治疗、长期获益。

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