糖尿病

拦截糖尿病肾病骨牌效应1

作者:解放军306医院内分泌科 牛文芳 来源:中国医学论坛报 日期:2012-06-29
导读

         患者女,41岁,因“发现血糖升高1年,左足破溃1月余”于1月4日就诊入院。1年前确诊“2型糖尿病”,因双下肢水肿,尿蛋白3+,诊断“糖尿病肾病”,不规律口服降糖药,血糖控制欠佳。1月前左足烫伤自行换药后破溃,静脉抗感染1周效果不佳,1月4日上午门诊换药时行足背部切开引流。

多方对话,拦截“骨牌效应”

  病例 患者女,41岁,因“发现血糖升高1年,左足破溃1月余”于1月4日就诊入院。1年前确诊“2型糖尿病”,因双下肢水肿,尿蛋白3+,诊断“糖尿病肾病”,不规律口服降糖药,血糖控制欠佳。1月前左足烫伤自行换药后破溃,静脉抗感染1周效果不佳,1月4日上午门诊换药时行足背部切开引流。无高血压、冠心病、脑血管病、卒中等病史。体温39.0℃ ,脉搏100次/分,呼吸19次/分,血压140/80mmHg。双下肢轻度水肿,左下肢为著,左足水肿,左足第1、3、5足趾跖关节溃烂、第4趾坏疽,皮肤颜色发黑伴脓液溢出,有恶臭,足背外侧缘有一长约3 cm×0.5 cm大小破溃,肌腱外露,双足背及胫后动脉未触及。

  入院诊断为糖尿病足并感染(左,Wagner3级,TEXAS 4D)、2型糖尿病,糖尿病下肢血管病变、糖尿病肾病(IV期) 、糖尿病周围神经病变。

  入院初检查

  入院后处理及检查结果演变

  1月4日

  入院后予静脉抗感染(哌拉西林他唑巴坦3.75 g,Q8h 奥硝唑0.5 g,Q12h)、诺和灵R+N降糖治疗。体温有所下降,3日后复查血常规白细胞15.3×109/L,中性粒细胞77.0%,血红蛋白95 g/L,血沉29 mm/h。

  1月5日

  行左足底切开、引流脓液,足底约2×0.5 cm纵向切口 ,可向下探及约2.5 cm。

  1月9日

  尿素氮5.99 mmol/L,肌酐182 mmol/L(平查)

  白蛋白23.5g/L(入院未查),总胆固醇4.0 mmol/L,甘油三酯1.73 mmol/L,HDL-C 0.82 mmol/L,LDL-C 2.44 mmol/L,

  下肢MRA检 查,应用钆喷酸葡胺注射液20 ml,提示双小腿动脉多发狭窄,符合糖尿病足血管改变。

  1月10日

  尿素氮6.56 mmol/L,肌酐139 mmol/L(急查) 。

  1月11日

  行足窦道造影(泛影葡胺约5 ml),外用于创口窦腔内,未行其他造影剂检查。

  1月12日

  胫神经阻滞麻醉下行糖尿病足清创截趾术,术中出血约100 ml,血压波动于100-110 mmHg/60-70 mmHg,术后当天输入液体约400 ml,包括10 g白蛋白,尿量不详。患者术后血压120/70 mmHg。

  1月14日

  患者出现呼吸困难,端坐呼吸,恶心、呕吐,双肺闻及湿音,双下肢水肿。

  血常规示白细胞16.7×109/L,中性粒细胞87.0%,血红蛋白65.2 g/L 。

  白蛋白31.3 g/L,尿素氮12.81 mmol/L,肌酐217 mmol/L,肌红蛋白97.1 ng/ml(正常值0~70 ng/ml)。

  肌钙蛋白监测(正常值0-0.05 ng/ml): 3:13 0.712 ng/ml 、 07:52 0.564 ng/ml、12:26 0.286 ng/ml、18:06 0.411 ng/ml。

  血气分析示pH值7.41、氧分压54 mmHg。

  心电图示窦性心动过速(心率110次/分),肢导低电压,ST-T改变(II、III、aVF、V4~6导联ST段压低0.05~0.15 mV, I、aVL、II、III、aVF、V4~6 导联T波倒置或低平)。

  床旁胸片示双侧胸腔积液,右侧为著,右肺下野及双肺心影后可疑淡片影,卧位心影增大。

  心脏B超示坐位背部,双侧胸腔间隙斜切第7肋以下均可见液性暗区,最大间距分别为:右侧8.7 cm,左侧7.3 cm。

  予扩冠、利尿、强心(小剂量西地兰分次静推)、补充血容量、纠正低蛋白、胸腔闭式引流、加强抗感染(美罗培南)等治疗。

  2月4日

  肌酐100 mmol/L (平查);

  2月9日

  血常规示白细胞6.2×109/L ,中性粒细胞47.0%,血红蛋白111 g/L。

  尿素氮6.94 mmol/L,肌酐52 mmol/L ,当日急查尿素氮8.81 mmol/L,肌酐112 mmol/L。

  3月6日

  尿素氮6.94 mmol/L,肌酐52 mmol/L(平查)

  心脏彩超示左房前后径4.1cm 左室前后径5.2cm ,左房室大,室壁厚度正常,收缩运动普遍减低,左室下壁及室间隔近心尖段显著;舒张期二、三尖瓣上可探及少量反流信号、二尖瓣口血流频谱E/A<1,LVEF正常(46%)。

  4月16日

  尿素氮8.52 mmol/L,肌酐54 mmol/L (平查)。

  专家讨论

  急性肾损害缘于糖尿病肾病?感染?两者兼有?

  解放军总医院肾脏内科程庆砾教授:该病例临床情况复杂,先应明确诊断。患者入院时肾功能正常,入院后血肌酐增高,似乎可考虑为“医院内获得性急性肾损伤”,但病历显示患者除糖尿病足感染之外,无脓毒血症证据(仅发热,血培养阴性),无低血容量表现,无肾后梗阻临床证据,抗生素剂量在合理范围内,未使用肾毒性药物,未经静脉使用含碘对比剂,糖尿病足清创手术中虽血压较平时一过性降低,但平均动脉压仍维持在80 mmHg以上。因此,没有任何引起“医院内获得性急性肾损伤”病因。此外,患者糖尿病病史和病程不清楚,因此,诊断“糖尿病肾病”似乎无确切证据(如不能行肾穿刺,至少应行眼底视网膜血管检查)。

  考虑患者是在糖尿病足严重感染后出现蛋白尿、血尿和急性肾损伤,因此,诊断不能除外“感染后急性肾小球肾炎”。患者清创术后感染逐渐控制,血肌酐逐渐恢复,这些也支持以上诊断,如有肾穿刺病理结果就能明确诊断。

  感染后急性肾小球肾炎在既往临床认识中仅局限于“链球菌感染后急性肾小球肾炎”,儿童和老年患者多见。近年研究发现葡萄球菌、革兰阴性杆菌、病毒等感染同样会引起感染后急性肾小球肾炎,临床表现类似于“链球菌感染后急性肾小球肾炎”,最重要的治疗措施是尽快控制感染。

  北京大学第一医院心内科 许玉韵教授:总体评估患者病情(危险度)是成功诊疗关键。患者系糖尿病并发全身微血管病变:① 肾病变(大量蛋白尿、红细胞增多);② 脑微血管受累眼底改变(渗出、大量出血及棉絮斑块等);③心功能改变(心脏超声示左房大、左室舒张末内径4.7~5.2 cm、室间隔和下壁邻近心尖部阶段性收缩功能减低、LVEF由59%下降至46%,E/A<1只能粗估有1~2级舒张功能不全、心肌缺血损伤(ST段改变、肌钙蛋白升高),清创术后出现急性EF值保留的左心功能衰竭;④外周血管病变和外周神经病变。

[未完待续,接《拦截糖尿病肾病骨牌效应2》]

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