糖尿病

糖尿病人为何多合并有高血压?该如何选择降压药?

作者:伊文 来源: 医学界内分泌频道 日期:2018-05-22
导读

         相关数据显示,我国门诊就诊的2型糖尿病(T2DM)患者中约30%伴有高血压[1],高血压是众多T2DM微血管和大血管并发症的危险因素,控制高血压可显著降低糖尿病并发症的发生和发展风险[2]。

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        相关数据显示,我国门诊就诊的2型糖尿病(T2DM)患者中约30%伴有高血压[1],高血压是众多T2DM微血管和大血管并发症的危险因素,控制高血压可显著降低糖尿病并发症的发生和发展风险[2]。

        糖尿病患者血压 ≥ 140/90 mmHg 可考虑开始药物降压治疗,若血压 ≥ 160/100 mmHg或高于目标值 20/10 mmHg应立刻开始降压药物治疗,并可采取联合治疗方案。其中若无绝对禁忌,血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)是单药治疗的首选,若需多药联合,也推荐以ACEI或ARB作为基础降压药物的治疗方案[3]。

        一般糖尿病合并高血压者降压目标为<130/80 mmHg,老年或伴严重冠心病的患者,考虑到血压过低可能对患者产生不利影响,血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg[3]。降压目标明确,但临床实践中,达标率低仍是困扰医患双方的“老大难问题”,需要有更创新的解决方案。既往研究证实,以达格列净为代表的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)可在强效降糖、全面控糖的同时助力血压管理,那么其降压效果究竟如何?

        除了降糖控糖,

        SGLT2i还能降血压!

        一项随机、双盲、为期24周的随机对照试验[4]显示,在初治T2DM患者中,达格列净10 mg与二甲双胍XR 2000 mg降糖化血红蛋白(HbA1c)效果相当,约降低 HbA1c 1.5%(图1),且达格列净能更明显降低空腹血糖(FPG,图2)。

        SGLT2i与降压药物联用,

        可额外助力降压。

        国外一项多中心、随机双盲、12周安慰剂对照的III期临床研究,纳入血压及血糖均控制欠佳的T2DM患者,在已经使用ACEI/ARB+另一种降压药物(利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂3个亚组)基础上,分别予达格列净10 mg或安慰剂治疗[5]。

        研究主要终点为患者血压变化,其结果显示,达格列净组较基线值SBP平均下降11.9 mmHg,与安慰剂组相比进一步降低4.28 mmHg,P=0.0002(图4)。

        进一步分析表明,加入达格列净后,β受体阻滞剂亚组、钙通道阻滞剂亚组和利尿剂亚组的SBP进一步降低了5.8 mmHg、5.1mmHg和2.4 mmHg(图5)。

        降压效果与基线相关,

        血压越高效果越显著。

        一项针对13项安慰剂对照研究的数据显示,在高血压(SBP>140 mmHg)和非高血压(SBP≤140mmHg)的T2DM患者中分析达格列净10 mg对血压的影响,结果显示达格列净治疗T2DM患者,SBP降低幅度与基线血压相关,高血压与非高血压患者SBP较基线分别下降3.6 mmHg、2.6mmHg(图6)[6]。

        图6 高血压和非高血压T2DM患者应用达格列净降压效果对比[6]

        降糖又降压,

        SGLT2i是如何做到的?

        众所周知,SGLT2i在降糖机制方面可谓是另辟蹊径,通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收,减少肾脏葡萄糖重吸收,促进尿糖排泄,而并非依赖促进胰岛素分泌机制降低血糖。

        在SGLT2i降压机制方面,达格列净在治疗过程中,尿高渗状态持续存在,主要通过渗透性利尿降压[5];其次,尿钠增多可能也与降压相关,但尿钠增多的过程是短暂的;此外,达格列净等SGLT2i在降低体重及降低尿酸水平方面也有一定效果[7,8,9],可能间接造成血压降低。

        总体来说,达格列净的降糖效果与二甲双胍XR相当,同时兼具降压效果,在应用降压药物的同时还能使血压进一步降低,且降压作用与患者基础血压相关,为T2DM合并高血压的患者带来了更好的药物选择,同时助力突破T2DM患者血压控制不佳的临床治疗困境。

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